ТЫРЫСҚАҚ (холера)
Анықтамасы. Тырысқақ – Vibrio cholera бактерияларымен қоздырылатын, фекальды-оральды механизммен берілетін, көп мөлшерлі сулы диареяның, құсудың әсерінен дамитын дегидратация және деминерализациямен сипатталатын жедел карантинді және конвенциялық жұқпалы ауру.
Тақырыптың өзектілігі.
1. Біріншіден тырысқақ аса қауіпті контагиозды, карантиндік, конвенциялық, пандемиялыққа бейімді жұқпалы ауру.
2. Екіншіден көрші елдерден (Пакистан, Өзбекистан, Қырғызстан) тырысқақты әкелу қаупі жоғары деңгейде сақталады.
Тарихи мәліметтер. Тырысқақ ерте заманнан белгілі ауру . XIX ғасырдың басында бұл ауру Үндістанның жарты аралында таралған, бірақ басқа региондарға кірмеген. 108 жыл бойы 1817 жылдан 1925 жыл аралығында тырысқақтың 6 пандемиясы байқалған. Осы кезде 4,5 млн. адам ауырып, оның 2 млн. тырысқақтан қайтыс болған. Тырысқақ ауруының қоздырғышын Vibrio cholerae-ны 1872 ж. Ресейде Э.Недзвецкий ашты, бірақ таза дақылы алынбаған. 1883 ж. Р.Кох толығымен зерттеп, ауру қоздырғышының таза дақылын бөліп алды. 1906 ж. Неміс ғалымы Фридрих Готшлих карантинді El Tor станциясында тырысқақтың екінші қоздырғышын бөліп алды. Қазіргі уақытта тырысқақтың 7 пандемиясы бақылануда. Классикалық
вибрион қоздырғышы ЭльТор вибрионына ауысты. Бұл түрінде ауру салыстырмалы түрде қатерсіз өтеді. Өлім көрсеткіші азайды. Соңғы пандемияның тағы бір ерекшелігі жиі вибрион тасымалдаушылық қалыптасады. Тырысқақ барлық континентерде тіркеледі.
Этиологиясы. Ауруды Vibrio cholerae екі биовалары шақырады: классикалық (Vibrio cholera – биовар cholera) және Эль-Тор (Vibrio cholera – биовар eltor). Кейінгі мәлімет бойынша тырысқақ ауруының 80% ЭльТор вибрионымен шақырылған. Классикалық және ЭльТор вибрионның бір бірінен айырмашылығы биохимиялық қасиетінде. Грам (-), талшық арқылы қозғалады, спора, капсула түзбейді. Өсу ерекшелігі облигатты аэроб, оптималды ортасы-сілтілік (рН -7,6-9,0). Сұйық ортада сұр немесе көгілдір пленка тәрізді өседі. Тез көбеюімен сипатталады. Биохимиялық белсенділігі: желатин, крахмалды ыдыратады, нитраттарды нитриттерге тотықтырады. Ең маңызды биохимиялық критерийі—Гейберг үштігі. Гейберг үштігі — тырысқақ вибрионның манозамен сахарозаны ыдыратуы, арабинозаны ыдырата алмау қасиеті.
Антигендік қүрылысы: Н- антиген талшықты (барлық вибриондарға ортақ) және соматикалық термостабильді 0- антиген. Тырысқақ қоздырғышы 01 серотопқа жатады. 0-антигенінің қасиетіне байланысты 3 сероварын ажыратады: АВ -Огава, АС – Инаба, АВС –Гикошима.
Вибрион экзотоксин бөледі. Оны холероген деп атайды. Ол негізгі патогендік фактор. Микроб ыдырағанда эндотоксин бөлінеді. Токсигенділіктің 3-ші компоненті- өткізгіштік фактор. Бұл ферменттер тобы, қантамыр қабырғасының өткізгіштігін жоғарлатады, клеткалық мембранаға холерогеннің әсерін күшейтеді. Холероген сыртқы ортаға төзімділігі жоғары. Ашық су қоймаларында бірнеше айға дейін, ылғалды нәжісте — 250 күнге дейін сақталады. Ал құрғақ жерде 8 сағатқа дейін сақталады. УК сәулесіне төзімсіз.
Дезинфектантты заттар әсерінен тез жойылады: хлорамин, хлорлы әк концентрациясы 0,2-0,3 мг\л 56° қайнатқанда 30 минут ішінде, 100° бірден жойылады. Ал сілтілерге төзімді.
Эпидемиологиясы. Тырысқақ антропонозды инфекциялар тобына жатады. Аурудың көзі — ауру адам және вибриотасымалдаушы (антропоноз). Берілу механізмі – фекальды-оральды. Берілу жолдары – су арқылы, тағам арқылы, тұрмыстық қарым-қатынас арқылы. Таралу жолының ішінде кең таралғаны су арқылы (ауыз суы, көкөністерді жуу, суға түсу арқылы). Балық, криветка, бақалар арқылы жұғуы да мүмкін. Тырысқаққа қабылдаушылық жоғары, ауруға барлық адамдар сезімтал. Эндемиялық региондарында көбінесе балалар мен егде адамдар науқастанады. Инфекцияны жаңа орынға алып келгенде көбінесе ересек адамдар науқастанады (әсіресе ер адамдар 20-40 жастағы). Тырысқақпен көбінесе тамақтануы нашар, созылмалы ауруы бар науқастар, алкогольді көп қолданатындар ауырады. Бейімділік факторлары:
— анацидті гастрит
— гельминтоздар
— анемияның кейбір түрлері
— асқазан резекциясы
— ісік алды жағдайы
Ауырып болған соң салыстырмалы түрде тұрақты, спецификалық және антитоксиндік иммунитет қалыптасады. Тырысқақпен қайта ауыру өте сирек, тіпті болмайды деуге де болады. Анацидты, гипоацидты гастритпен ауратын адамдар жиі аурады.
Аурудың таралуы бойынша 2 түрін ажыратады:
1. эпидемиялық тырысқақ
— штаммның құрамында холероген бар
— аурудың көзі — адам
— ағымы гиповолемиялық
2. спорадикалық тырысқақ
— штаммның құрамында холероген жоқ
— аурудың көзі – су биоценозы
— ағымы –нормоволемиялық, жеңіл
Маусымдылығы — жаз-күз айлары. Бұл мезгілде көп мөлшерде су қолданылады және суға түсу жоғары болады. Сұйықтықты көп қолдану асқазан сөліндегі тұз қышқылы концентрациясының төмендеуіне әкеледі.
Патогенезі. Ауыз арқылы вибрион асқазанға түседі. Вибрионның біраз мөлшері асқазанда тұз қышқылы және пепсин әсерінен жойылады. Егер бейімдеуші факторлар болса, сұйықтықты көп қолдану нәтижесінде қоздырғыштың біраз бөлігі ащы ішекке түседі. Ол жерде сілтілі орта және пептонның көп болуы (белок молекуласы және т.б заттардың болуы) әсерінен вибрионның интенсивті көбеюі жүреді. Экзотоксин және өткізгіштік факторының бөлінуі негізгі клиникалық көрінісінің пайда болуын шақырады. Холероген әсеріне өткізгіштік факторы — нейраминидаза ферменті көмектеседі. Нейраминидаза гликопротеидтің ыдырауына қатысады. Энтероцит мембранасында G және М ганглиозиттері бар. Осы ганглиозиттің түрі өзгеруі және холероген әсерінен аденилатциклаза ферментінің белсеңділігі жоғарылайды. Бұл циклдік АМФ-тін синтезін жоғарылатады. Циклдік АМФ сұйықтық ағынын реттеп отырады. Қалыпты жағдайда энтероцит функциясы ішек ішінен сұйықтықты клетка ішіне сорып отырады. Циклдік АМФ-тің жоғары концентрациясы керісінше сұйықтықтың клеткадан ішек ішіне синтезделуін шақырады. Бұл кезде ішектегі сұйықтық құрамында 5 г ас тұзы, 4 г натрий гидрокорбанаты, 1г калий хлориді болады. Бұл қатынастың мәні емдеу кезінде өте маңызды. Электролиттерді 5:4:1 қатынаста көктамыр ішілік жіберуге, ауыз арқылы қантпен де беруге болады, қант электролиттің сіңуіне көмектеседі. Тырысқақ кезінде изотониялық сусыздану болады. Дегидратация нәтижесінде гемоконцентрация, гиповолемия, гипоксия, тромбогеморрагиялық синдром және бүйректің жедел жетіспеушілігі дамиды. Қан тұтқырлығы жоғарылайды. Қан тамыр жетіспеушілігі дамиды. Кейін метаболизмнің бұзылыстары бүйректің жедел жетіспеушілігіне әкеліп соғады. Сумен бірге электролиттер де көп мөлшерде кетеді, әсіресе калий. Гипокалиемия бұлшықеттер әлсіздігін тудырады, бөлек бұлшықет топтары тартылуы мүмкін, осылай тырысу синдромын шақырады.
Паталогоанатомиялық өзгерістерді толығымен Пирогов бейнелеп жазды. Науқастың бір бұлшықеттері тартылған, бір бұлшықеттері босаңсыған күйінде. Науқас бетін «Гиппократ беті» немесе «facies сһоlеrіса» деп атайды. Қолы «кір жуғыш» қолындай. Бұлшықеттерінің жиырылуы мәйітте боксерлық позаға әкеледі. Мәйітті ашқанда жағымсыз иісі жоқ, шіру баяу басталады. Теріасты клетчаткасы қалыңдаған, тамырларының біраз бөлігі бос, ал біраз бөлігінде «таңқурайлық балауыз» тәрізді қан бөліктері табылады. Миокардта, бүйректе, бауырда трофикалық өзгерістер байқалады. Мәйітті ашып тексергенде ішек ішінде сұйықтық толық болады. Ішек қабырғасының микроскопиясында экссудативті қабыну белгілері табылады, бірақ эпителий десквамациясы, жаралар табылмайды. Бұл холералық энтерит сальмонеллезден және басқа энтериттерден ажыратуға көмектеседі.
Клиникалық көріністері. Инкубациялық кезеңі 4-5 күнге созылады, сондықтан осы уақытқа карантин салынады. Ауру жедел басталады. Көбінесе түнгі мезгілде, алғашқы уақытында сұйық іш өтумен және құрсақ қуысында дискомфортпен сипатталады. Дене қызуы көбінесе қалыпты. Нәжісі сулы, лайлы, ақ түсті күріш қайнатпасы тәрізді. Құсу диареядан 12-24 сағаттан кейін басталады. Бұл белгі тырысқақтың ерекшелігіне жатады. Ол да күріш қайнатпасына ұқсас. Бірінші кезең — энтеритті кезең. Гастроэнтерит дамуы нәтижесінде организмнің сузыдануы мен деминерализациясы тез пайда болады. Диарея жиілігі 3-4-10 рет тәулігіне. Диарея 3 күнге дейін болады. Терісі ылғалды, тургоры өзгермеген. 2\3 нуқастарда аузының шырышты қабаты құрғайды. Науқастың іші ауыру сезімсіз. Бұл тырысқаққа аса тән белгі, себебі ішекте қабыну үрдісі болмайды. Барлық көріністер ферментативті бұзылыстардың әсерінен дамиды. Сондықтан тырысқақ кезіндегі диареяны секреторлы деп атайды.
Тырысқақты ағымы бойынша жедел, орташа ауыр және ауыр деп бөледі.
Сұйықтықты жоғалту нәтижесінде гиповолемия дамиды, тұздың жоғалуы тырысу синдромының пайда болуын шақырады. Бұл көбінесе қол аяқ, шайнау, тізе бұлшықеттерінде болады. Қолайсыз ағымында іш өту жиіленеді, қан қысымы төмендейді; қол «кір жуғыштың қолы» симптомы анықталады. Гиповолемия диурездің төмендеуіне әкеледі. Олигоурия дамып, ол кейінен анурияға ауысады.
Гиповолемиялық шок дамығанда диффузды цианоз байқалады. Бетінің жиектері үшкірленеді, көз алмасы ішке кіріп кетеді, беті қайғылы бейнеде болады. Даусы алғашқыда әлсіз, баяу, кейінен сусызданудың 3-4 дәрежесінде афонияға ауысады.
Аурудың өршу кезеңінде науқастың дене қызуы 35-34-33°С-қа дейін төмендейді, субнормальды болады. Тері эластикалық қасиетін жоғалтады.
Жүрек тондары ауыр ағымында естілмейді, қан қысымы анықталмайды, ентігу минутына 60-қа дейін, тыныс алуға қосымша бұлшықеттер қатынасады. Тыныс алу қиындауы бұлшықеттер тырысуына байланысты. Куссмауль тынысы байқалады. Анурия барлық науқастарда болады. Терминальді кезең науқастың естен тануына әкеледі және көп жағдайда комадан өліп кетеді.
Қазіргі кезде тырысқақ 5 вариантта өтеді:
1. гиповолемиялық экзотоксикалық түрі
2. аралас эндо-экзотоксикалық түрі
3. нормоволемиялық эндотоксикалық түрі
4. нормоволемиялық атоксикалық түрі
5. субклиникалық түрі
1. Гиповолемиялық экзотоксикалық түрі. Бұл аурудың классикалық түрі, оның клиникалық көріністері жоғарыда келтірілген. Казіргі таңда тырысқақтың бұл түрінің жиілігі 5-10% аспайды. Аурудың барлық клиникалық көріністері холерогеннің әсеріне байланысты.
Осы ағымының нәтижелері:
-регидратациялық ем қабылдамаған науқас бүйректің жедел жетіспеушілігінің дамуынан өлімге ұшырауы мүмкін;
— этиотропты ем толық емес болса, инфекциялық процесс екінші фазаға ауысып, басқа жедел ішек инфекцияларына тән токсикалық ішектік синдромның дамуы мүмкін;
— адекватты этиопатогенетикалық ем жүргізілген жағдайда сауығу қалыптасады.
2. Нормоволемиялық эндотоксиндік түрі.
Ішектің зақымдалу синдромымен қатар жалпы интоксикация белгілерімен бірге ауру жедел басталады. Шырыш (кейде жасыл түсті) қосылған, тәулігініне 5-10 ретке дейін сұйық дәрет пайда болады. Іш аймағындағы ауыру сезімі, тенезмдер тән. Пальпация кезінде жиырылған тоқ ішек, жиі жағдайларда – сигма тәрізді ішек анықталады. Жүрек айну, құсу болуы мүмкін. Сусыздану айқын емес, әдетте 2-ші дәрежеден аспайды. Кейде гепатомегалия, өте сирек — спленомегалия болуы мүмкін. Сонымен қатар аурудың ағымына қызба тән (көбінесе-балаларда), жиі жағдайларда ол субфебрилді, өте сирек ремиттирлеуші сипатта болады. Интоксикация синдромы пайда болады: тәбеттің болмауы, жүрек айну, кейде құсу, жалпы әлсіздік, тершеңдік, қалтырау, бастың ауыруы, сирек жағдайларда – естің бұзылуы. Тахикардия, гипотония, кейде инфекциялы-токсикалық шок дамуы мүмкін. Жағдайдың ауырлығы сусыздану дәрежесімен емес, интоксикация айқындылығымен белгіленеді. Тырысқақтың бұл түрі 10%-да кездеседі. Аурудың ағымы дизентерияға ұқсайды.
Осы ағымның нәтижелері:
— инфекциялық-токсикалық белгілердің үдеуі; инфекциялы-токсикалық шоктың, ТШҰ-синдромның, бүйректің жедел жетіспеушілігінің дамуы, науқастың адекватты ем жүргізілмеген жағдайда летальды нәтиже;
— сауығу.
3. Аралас экзо-эндотоксикалық түрі.
Көбінесе аурудың басында жеткілікті регидратациялық, бірақ жеткіліксіз этиотропты ем жүргізілгенде, тырысқақтың гиповолемиялық экзотоксикалық түрі нормоволемиялық эндотоксикалық түріне ауысады. Бұндай жағдайда дәреттің сипаты өзгереді (жиілігі азаяды, нәжіске шырыш қосылады), дене қызуы жоғарылайды, бауыр ұлғаюы мүмкін, ішектің ауыру сезімі, кейде тенезмдер пайда болады. Пальпация кезінде ауыру сезімді және жиырылған сигма тәрізді ішек анықталады. Аурудың бұл түрі сальмонеллездің ағымына ұқсайды.
Тырысқақтың осы түрі 10%-те кездеседі.
Бұл ағымның нәтижелері емнің дер кезінде басталуы және адекваттылығына байланысты.
4. Нормоволемиялық атоксикалық түрі.
Ауру жеңіл және көмескі түрде өтеді. Жиілігі 20%. Аурудың жеңіл ағымына жалпы токсикалық белгілер тән емес, жиі емес нәжіспен сипатталады, көмескі түріне нәжістің тек қана 1-2 рет сұйықталуы тән. Көбінесе науқастар дәрігерге барып қаралмайды, себебі аурудың нәтижесі-өзіндік сауығу.
5. Субклиникалық түрі.
Бұл ағымға клиникалық белгілердің болмауы тән. Бұндай науқастар тек қана эпидемияға қарсы активті шаралар жүргізілгенде анықталады. Оларға көбінесе «вибриотасымалдаушы» деген диагноз қойылады. Бірақ түпкі клиникалық жәңе лабораториялық зерттеу барысында тырысқақтың «микробелгілері» анықталады (тілдің жабындымен жабылуы, гастрит, гастродуоденит, холецисто-ангиохолит және колит). Қанда вибрионға қарсы антиденелер табылады.
Сусызданудың дәрежесін анықтау үшін В.И. Покровскийдің жіктелуін қолдану қажет:
I. науқастың дене салмағының дефициті 1-3%
II. науқастың дене салмағының дефициті 4-6%
III. науқастың дене салмағының дефициті 7-9%
IV. науқастың дене салмағының дефициті 10% және одан жоғары.
№3 кесте
Сусызданудың дәрежесіне байланысты гемограмманың өзгерістері
Қанның меншікті салмағы Қалыпты
1025-1020 І дәреже 1020-1025 ІІ дәреже 1030 ІІІ дәреже
І040 ІVдәреже 1060-1070
Гематокрит, % 43-50 43-50 50 60 65-70
1л қандағы эритроцит мөлшері 4.5 4.5 5.0 6.0 6.5
Калийдің мөлшері ммоль\л 5 5 3-5 3 3-н кем
Аурудың типтік түрлерінде энтерит, гастрит сусызданумен өтеді, атиптік түрі кезінде сусыздану жоқ. Кейде тырысқақ, сирек найзағай тәрізді басталады, құрғақ тырысқақ деп аталады. Оған диарея мен құсудың болмауы тән, бірнеше сағат ішінде науқас өледі.
Асқынулары:
— дегидратациялық шок,
— екіншілік микрофлораның қосылуы
Диагностикасы. Салыстырмалы диагностикасы сальмонеллезбен, дизентериямен, тағамдық токсикоинфекциялармен, эшерихиозбен, кампиллобактериозбен т.б. жүргізіледі.
Тырысқақ кезінде қан плазмасының меншікті салмағын, гематокритті және электролиттер көрсеткіштерін бақылау қажет. Нәжіс микроскопиясында қозғалмалы микробтар аурудың болжау диагнозын күмәндануға көмектеседі. Классикалық зерттеу – бактериологиялық. Экспресс әдістері – иммунофлюоресценттік зерттеу, ИФА. Серологиялық әдістері: вибрицидті және антитоксикалық антиденелерді анықтау (нейтрализация реакциясы т.б.). Сонғы жылдары ПТР қолданылады.
Емдеуі. Міндетті түрде науқастар ауруханаға жатқызылады. Бірінші орында патогенетикалық терапия: жоғалған сұйықтық орнын толтыру – регидратация. Регидратация 2 кезеңді жүргізіледі:
-Біріншілік регидратация
-Компенсаторлы регидратация
Су мен электролиттердің жоғалуын коррекциялау (компенсаторлы регидратация). Біріншілік регидратация ауруханаға дейін басталу қажет. Оның мақсаты – науқастың бұрын жоғалтқан су электролиттерін қайтадан енгізу. Аурудың жеңіл түрінде — оральді (ауыз арқылы) регидратация қолданылады: регидрон, цитраглюкосолан ерітінділері қолданылады. Физиологиялық ерітіндісін, Рингер ерітіндісін, глюкозаның 5% ерітіндісін көктамырға енгізуге болады. Ертінділердің көлемі 200-350 мл/кг/тәулігіне. Дегидратацияның ауыр дәрежесінде сұйықтықтарды көктамырға жіберу арқылы жүргізіледі. Бұл кезде Филлипстің N1 ерітіндісі немесе хлосоль, трисоль ерітінділері көктамырға енгізіледі. Ерітінді 370 С-қа дейін жылытылған болу керек. Ерітінді ағынды түрде енгізіледі. Науқаста пирогенді реакция болса да, десенсибилизация жүргізіп ерітіндінің енгізуін тоқтатпаған жөн.
Біріншілік регидратациядан кейін науқастың жағдайы жақсарып, АҚ орнына келсе, онда Филлипстің N2 ерітіндісі немесе дисоль ерітіндісі көктамырға енгізіледі.
Компенсаторлы регидратацияның мақсаты – диарея мен құсудың әсерінен жалғасып жатқан су және электролиттердің дефицитімен күресу. Науқастың халі аздап жақсарған соң, ерітінді көктамырға 80-120 мл/мин. Жылдамдықпен тамшылап енгізіледі.
2. Этиотропты ем. Емдеу курсы 5 күн.
Тамыр ішіне 1-3 күн
Цефтриаксон
Цефтизоксим
Цефалотин
Цефазолин
Карбенициллин
Амикацин
Нетилмицин
Доксициклин
Пефлоксацин
Ципрофлоксацин
Флероксацин
Офлоксацин
2. Бұлшықет ішіне 1-2 күн
Сизомицин
Мономицин
3. Ауыз арқылы — атоксикалық вариант кезінде -3 күн, токсикалық вариант кезінде– 5 күн:
Пефлоксацин
Ципрфлоксацин
Офлоксацин
Норфлоксацин
Ломефлоксацин
Доксициклин
Левомицетин
Цефалексин
Науқасты ауруханадан шығару ережелері: науқас толығымен сауыққанда және бактериологаялық зерттеу нәтижесінде 3 рет теріс жауап алынғанда.
Ауыр жағдайдағы науқастар қабылдау бөліміне бармай-ақ, реанимациялық шараларды жүргізу және қарқынды бақылау үшін өте қажет құралдармен жабдықталған регидратациялық палатаға (боксқа) бірден орыналастырылады. Тырысқақтық стационарда жұмыс істейтін қызметкерлер карантинде болып, аурухана территориясындағы бөлек бөлмеге орналастырылады.
Алдын алу шаралары. Тырысқақтың профилактикасы үшін шаралар жүйесі басқа елдерден осы жұқпалы ауруды алып келуден сақтандыруға, эпидемиологиялық бақылауды жүзеге асыруға және үй-жай тазалығын жақсартуға бағытталған. Сонымен қатар сыртқы ортаны қалпына келтірудің де көп маңызы бар. Соның ішінде халықты таза ішімдік сумен қамтамасыздандыру, ағынды суларды дезинфекциялау, азық-түлік кәсіп орны мен сүт өнеркәсібінің, сауда орындарының, көпшілік тамақтандыру орындарының тазалығын қатаң бақылау аса маңызды орын алады. Эпидемиялық ошақтардан келген адамдарды 5 күн бақылап, 1 рет бактериологиялық зерттеу керек. 5 күн ішінде ол адамды және оның отбасын емхана дәрігері тексеруден өткізіп, асқазан-ішек ауруының алғашқы белгісі сезілсе, онда міндетті түрде ауруханаға жатқызылуы керек.
Ерекше профилактиканың көрсеткіші бойынша корпускулярлы тырысқақ вакцинасы және холероген-анатоксин қолданылады.
А.Қ.Дүйсенова